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13/11/2016

Procedura angiografica

Cos’è l’angiografia diagnostica cerebrale?

È la metodica di imaging “gold standard” per la diagnosi del circolo intracranico. È una metodica invasiva rispetto alle altre tecniche di imaging (angio-TC ed angio-RM), ma ha due vantaggi principali: ha una maggiore sensibilità diagnostica e permette, nello stesso momento quando possibile, di eseguire la procedura interventistica.

 

A cosa serve l’angiografia diagnostica cerebrale?

    • Aneurismi cerebrali – la prassi varia solitamente da ospedale ad ospedale, ma la nostra pratica è quella di ottenere un angiografia diagnostica prima di considerare il trattamento dell’aneurisma, sia esso endovascolare o chirurgico.

     

    • Malformazioni artero-venose cereberali (MAV) – solitamente diagnosticate con tecniche non invasive RM o TC, necessitano la valutazione angiografica per uno studio approfondito in vista di un eventuale trattamento.

     

    • Fistole artero-venose durali (FAVD) – TC e RM sono ancora piuttosto limitate nella loro capacità di rilevare le fistole e di studiarne la dinamica in considerazione di un eventuale trattamento.

     

    • Ictus acuto – non è tecnicamente un indicazione all’angiografia diagnostica, ma piuttosto un vero e proprio trattamento in urgenza mediante trombectomia (rimozione meccanica dei coaguli) o tromboaspirazione. I recenti progressi tecnici nel recupero del coagulo hanno notevolmente aumentato il successo di questa procedura. La traduzione di questo miglioramento tecnico in un miglioramento clinico, tuttavia, è un processo complesso che implica il coinvolgimento di numerose figure: l’istruzione pubblica, la perfezione della macchina gestionale che va dall’ambulanza al triage passando per l’ausiliario e per il collega di PS. In definitiva, ad oggi, la maggior parte dei pazienti con ictus ischemico sono, purtroppo, ancora non elegibili per il trattamento per via endovascolare in quanto arrivano troppo tardi alla nostra attenzione.

     

    • Emorragia cerebrale criptogenetica – solitamente la procedura angiografica in questi casi è riservata ai i pazienti giovani, con sedi di emorragia insolite, e altre situazioni potenzialmente non standard. Un particolare tipo di emorragia criptogenetica comune è l’emorragia subaracnoidea con TC negativa che necessita un approfondimento angiografico anche a distanza di tempo.

     

    • Dissezioni arteriose – la maggior parte delle dissezioni di carotide e di arteria vertebrale possono essere adeguatamente valutati con TC e RM. Il ruolo dell’angiografia è riservato a quei casi che presentano dei segni neurologici, come TIA o ictus, ed in particolar modo per la valutazione dei circoli collaterali di compenso.

     

    • Stenosi intracraniche severe – studi più o meno recenti (SAMPRIS) hanno evidenziato la superiorità complessiva della terapia medica versus il posizionamento di stenting intracranico per i pazienti sintomatici. Tuttavia l’angiografia cerebrale può essere presa in considerazioni in particolari condizioni come pazeinti sintomatici in assenza di compensi da collaterali oppure in pazienti sintomatici dopo massima terapia medica.

     

    • Vasculiti cerebrali – ad oggi una delle diagnosi più difficili. Solitamente l’interessamento cerebrale rientra in un quadro sistemico, mentre le vasculiti primitivamente cerebrali sono estremamente rare. Il ruolo dell’angiografia è di aiutare nella diagnosi i colleghi neurologi e reumatologi nel sospetto clinico.

     

    • Embolizzazione preoperatoria di tumori – non è tecnicamente un indicazione all’angiografia diagnostica, ma piuttosto un vero e proprio trattamento. Neoplasie riccamente vascolarizzati quali meningiomi, emangioblastomi, tumori glomici e paragangliomi, possono essere de-vascolarizzati mediante embolizzazione con microparticelle o liquidi embolizzanti prima della resezione chirurgica per limitare la perdita di sangue intraoperatoria e migliorare il successo e la sicurezza della chirurgia.

 

In cosa consiste l’angiografia diagnostica cerebrale?

Le immagini angiografiche sono acquisite durante l’iniezione di mezzo di contrasto all’interno del vaso interessato. Come la maggior parte delle procedure angiografiche, l’accesso arterioso si effettua tramite l’introduzione di un catetere solitamente a livello dell’arteria femorale superficiale che decorre all’altezza dell’inguine. Si sceglie questo vaso in quanto è di grandi dimensioni, superficiale, facilmente comprimibile e non diretto al rifornimento di organi vitali. Dall’arteria femorale superficiale il catetere viene fatto risalire, sotto guida radiografica (raggiX), sino all’arco aortico e da li all’interno dei vasi del collo (epiaortici). Appare superfluo dire che la sicurezza della procedura angiografica ed il risultato diagnostico sono strettamente operatore-dipendenti. Solitamente non è necessario, in fase diagnostica, raggiungere con il catetere i vasi cerebrali; il catetere viene lasciato a livello dei vasi del collo. Da qui il mezzo di contrasto viene iniettato attraverso il catetere e trasportato dal sangue sino ai vasi cerebrali. Durante il passaggio del mezzo di contrasto (lo stesso contrasto usato per angiografia CT) nelle arterie, i capillari e le vene del cervello, vengono acquisite una serie di immagini mediante tecnica radiografica (con raggi X) attraverso due telecamere situate frontalmente e lateralmente la testa del paziente. L’esame angiografico diagnostico standard prevede lo studio di entrambi le arterie carotidi intere e di almeno un arteria vertebrale anche se poi ogni esame è modulato in base all’indicazione clinica.
L’angiografia viene di solito eseguita da svegli o con una blanda sedazione. Quello che si effettua è l’anestesia locale (in genere lidocaina) a livello dell’inguine prima della puntura dell’arteria femorale.
L’iniezione di mezzo di contrasto non è dolorosa, ma è associata a una sensazione di calore a livello del territorio di distribuzione dell’arteria selezionata. Altre sensazioni, come i lampi di in uno in entrambi gli occhi, vertigini, o cambiamenti del gusto, possono essere sperimentati a seconda del vaso incannulato, sono transitori e strettamente legati al passaggio di mezzo di contrasto. Una domanda molto frequente dei pazienti è circa la possibilità di avvertire qualcosa durante l’esame. La risposta è no, in quanto all’interno dei vasi sanguigni non ci sono terminazioni nervose, e quindi il paziente non percepisce il catetere una volta che è all’interno del corpo.
La maggior parte delle angiografie diagnostiche ha una durata di meno di 1 ora di tempo, ma può variare notevolmente in base alle indicazioni, all’anatomia vascolare, e ad altre considerazioni.
Al termine dello studio, il catetere viene rimosso dall’inguine e si effettua una compressione manuale sull’inguine di circa 10-15 minuti al fine di raggiungere una corretta emostasi. Successivamente si esegue una medicazione elasto-compressiva sul sito d’acceso che il paziente potrà rimuovere dopo 24h. Si prescrive al paziente riposo a letto per le successive 6h dall’esame con divieto di movimento. Il giorno successivo può tornare alle normali attività di vita quotidiana.
Questo è quello che si effettua generalmente nella stragrande maggioranza dei pazienti.

 

Quali sono i rischi di una procedura angiografica?

L’angiografia cerebrale è una tecnica invasiva. Pertanto esistono dei rischi correlati all’esecuzione dell’esame che includono la possibilità di ictus, emorragie, problemi renali, ematomi a livello del sito di accesso (inguine), e altri. I rischi sono strettamente correlati all’esperienza dell’operatore che effettua l’esame e del centro in cui si esegue e, comunque, le loro stime variano ampiamente nella letteratura medica (1-2%). Ogni volta che si affronta un esame angiografico i rischi devono essere adeguatamente pesati a fronte dei potenziali vantaggi e le possibili alternative alla procedura in questione.